La abogada Mariela Longhi, vicepresidente de la Asociación Argentina de Derecho de Seguros repasa el origen y la naturaleza jurídica de la Obligación Legal Autónoma (OLA), advierte que sus topes per cápita perdieron poder adquisitivo frente al costo real de las prestaciones médicas, y analiza los fallos y leyes provinciales que ponen en jaque el límite fijado por la Superintendencia de Seguros de la Nación.
Por Mariela Longhi.-
La Obligación Legal Autónoma hace alusión a los gastos sanatoriales y de sepelio exigidos al Asegurador, devenidos por un accidente de tránsito en el que participa un vehículo asegurado. Es el Reglamento Nacional de Tránsito y Transporte, DNU 692/1992, el que, al tiempo de prever un seguro automotor obligatorio, crea la obligación de afrontar este tipo de gastos.
Siendo que el decreto mencionado, y con posterioridad, la ley de Tránsito 24449 delegó en la SSN la reglamentación del seguro obligatorio automotor y la OLA, tal entidad dicta la resolución 21999/1992, que fijó originariamente un plazo de pago de tres días desde la acreditación del derecho.
¿Cuál es la naturaleza de la OLA?
La autoridad de aplicación ha establecido que, respecto de estos gastos, no puede oponerse al reclamante la falta de responsabilidad del asegurado. En consecuencia, no es posible considerar a la OLA como seguro de responsabilidad civil, y por lo demás, los beneficiarios cuentan con una acción directa contra el Asegurador para reclamar el pago.
Se trata más bien de una exigencia legal de índole asistencial para las víctimas de accidentes de tránsito.
Y por tal motivo, en las diferentes resoluciones dictadas por la Superintendencia, para dicho pago no importa reconocer la responsabilidad del asegurado, dejando a salvo el derecho posterior de la Aseguradora para reclamar el reembolso al responsable del siniestro, en el supuesto que la responsabilidad no haya sido de su asegurado.
Los topes per cápita
La primera norma reglamentaria citada, estableció un límite de $1.000.-, que en aquel entonces eran USD 1.000.-.
Desde el año 1992, la SSN, adecúa tanto las sumas del seguro de responsabilidad civil obligatorio automotor, como la OLA. En la actualidad, el tope es $910.000, para gastos sanatoriales, y por gastos de sepelio $533.000.- (1)
Vale decir que, 34 años después de su primera regulación, el monto por estos conceptos, a valor dólar, se ha reducido. En efecto, dijimos que en 1992 la suma era de USD 1.000, y hoy representan USD 631 y USD 358, respectivamente.
“La Obligación Legal Autónoma hace alusión a los gastos sanatoriales y de sepelio exigidos al asegurador, devenidos por un accidente de tránsito en el que participa un vehículo asegurado”
Para determinar si resultan o no razonables, es preciso conocer cuál es el costo aproximado de las prestaciones médicas para las víctimas de accidentes de tránsito.
En febrero de 2024, el gasto promedio era de medio millón de pesos en casos leves, y más de dos millones y medio para quienes necesitaban prótesis y traslado. Retomando el criterio de la comparativa a valor dólar, considerando el valor del tipo de cambio oficial de esa fecha, el costo oscilaría entre USD 580 a USD 2.903,60.- (2)
De lo expuesto, puede apreciarse que el límite previsto no cubriría satisfactoriamente dichos gastos.
Ahora bien, cabe preguntarse si el objetivo de la obligación legal autónoma es el amparo inmediato de la totalidad de los gastos médicos que insume el accidente de tránsito, o, por el contrario, sólo parte, considerando que, en la mayoría de los supuestos considerados, las víctimas reciben asistencia médica en los hospitales públicos, de manera gratuita. Si nos inclinamos por la primera opción, es probable que la prima contemplada para asumir la OLA no sea suficiente. Por lo demás, esa posición implicaría considerar a esta obligación, como un seguro de salud con la modalidad de reintegro de gastos, excediendo claramente la definición prevista en el artículo 68 de la Ley 24.449.
Procedimiento para reclamar
La resolución 271/2018 de la SSN regula sobre este instituto, estableciendo pautas para formular el reclamo. A diferencia de la resolución originaria, el plazo para reclamar es de 5 días hábiles, desde la acreditación del derecho. (3)
Existe allí una guía informativa para el reclamo, así como formularios tipo, distinguiendo si el legitimado fuera una persona física y/o jurídica.
En cuanto a la documentación a presentar, en lo que hace a los gastos sanatoriales, puede exigirse: copia de denuncia policial y DNI de la víctima, documentación que acredite la calidad de acreedor subrogante, nota dirigida a la entidad aseguradora dónde figuren datos completos del reclamante, y comprobantes originales de pago de gastos sanatoriales incurridos en tratamiento de la víctima o factura de la entidad por gastos incurridos, detallando material utilizado, prestaciones médicas brindadas, costo de dichos insumos de acuerdo al nomenclador nacional y certificado médico.
En el caso de los gastos de sepelio, además de la denuncia policial, se exige copia del DNI del reclamante, certificado de defunción original o copia certificada, y comprobante original de los gastos realizados por sepelio.
“Sostener la inexistencia de tope, y/o pretender que las aseguradoras financien a los hospitales públicos con la OLA, implica burlar su función, así como la previsión actuarial que se ha tenido en cuenta para tal concepto”
Se define allí a la OLA como el deber de las Aseguradoras de cubrir gastos sanatoriales y de sepelio que se deban afrontar producto de un accidente de tránsito, sin necesidad de tener por probada la responsabilidad del asegurado.
Se aclara además, que la cobertura también rige en el caso de los accidentes de tránsito en los transportes públicos de pasajeros y que los trámites son gratuitos, haciéndose saber que en caso de demora, el legitimado al cobro puede presentar la denuncia ante la SSN, no siendo necesario el patrocinio de un abogado para la instancia administrativa.
Y describe los gastos sanatoriales en un sentido amplio: atención primaria, internación, instrumental quirúrgico y hospitalario, gastos farmacéuticos y/o cualquier otro gasto necesario para la atención de la víctima.
En cuanto a los beneficiarios, establece que puede tratarse de la víctima, familiares, personas allegadas o entidad subrogante.
¿Qué criterio siguen los poderes judiciales y legislativos provinciales sobre los topes de la OLA? ¿Las aseguradoras deben financiar a los hospitales públicos?
En más de una provincia, y contemplando lo ya expresado —que los principales reclamantes de la OLA son las entidades hospitalarias—, se torna habitual que con el afán de sumar canales de financiamiento, el poder legislativo, e incluso el judicial, desconozcan el tope establecido para estos gastos.
A título de ejemplo, cabe traer a colación el caso de Misiones, en donde si bien se respeta la potestad reglamentaria de la SSN para fijar sumas de la OLA, declaran habitualmente la inconstitucionalidad del tope, contemplando el bien jurídico protegido (salud). (4)
Luego, cabe detenernos en la legislación de Corrientes. Allí se ha sancionado recientemente, la ley 6731, que regula sobre las entidades financiadoras de servicios de salud, obligadas a reponer gastos incurridos por los hospitales públicos. En su artículo 3, se califica como tal a las Aseguradoras.
La sola verificación de la existencia de cobertura habilita al hospital a facturar las prestaciones a la aseguradora, no siendo oponible a aquel, las exigencias contractuales previstas para el acceso a la misma.
Por su parte, la norma concede a la certificación de la deuda por los servicios prestados el carácter de título ejecutivo, lo que permite que judicialmente se acuda a un procedimiento más acotado, que limita las defensas a oponer por parte de la demandada, en el caso, las Aseguradoras.
“La autoridad de aplicación ha establecido que, respecto de los gastos sanatoriales y de sepelio, no puede oponerse al reclamante la falta de responsabilidad del asegurado”
Es decir, debe abonarse de manera expedita los gastos médicos, sin poder oponer ningún límite: ni el de la OLA e incluso tampoco el de la cobertura de responsabilidad civil voluntaria, la que podría quedar consumida por los mismos y exigibles en el marco de un juicio ejecutivo.
El Superior Tribunal de Justicia de Corrientes, en lo que hace al tope, se ha pronunciado sobre su inconstitucionalidad por insuficiencia, aún antes de esa ley, no previendo sin embargo, cuál sería el límite razonable. (5)
Sinceramiento y desafíos
Sostener la inexistencia de tope, y/o pretender que las Aseguradoras financien a los hospitales públicos con la OLA, implica burlar su función, así como la previsión actuarial que se ha tenido en cuenta para tal concepto, amén de contrariar el criterio de la CSJN al respecto. (6)
La generalización del caso de Corrientes podría conllevar a que los hospitales sean los únicos beneficiarios no sólo de la obligación legal autónoma, sino de la cobertura de responsabilidad civil voluntaria prevista en el seguro automotor, distorsionando la consabida función social de esta cobertura.
Por lo demás, es cierto que los valores de la OLA debieran acompañar mejor los costos reales de las prestaciones, de manera de no judicializar esos reclamos, sobre lo que la SSN debiera velar en tanto no dispongamos de una ley de seguro obligatorio automotor que facilite una reparación más inmediata.
Ello sin olvidar que la OLA apunta a situaciones de urgencia, es decir, a gastos imprevisibles e inciertos que el siniestro ocasiona a la víctima.
Luego, la acción de repetición de los hospitales por la asistencia médica brindada, en exceso de la OLA, debería encauzarse por subrogación, en la cobertura de responsabilidad civil del seguro del vehículo responsable en el accidente, pudiendo oponer la Aseguradora las defensas legales y contractuales exigibles.
Por último, de manera paliativa al déficit financiero de las entidades hospitalarias, podría ser útil aprovechar la propuesta de la SSN mediante la resolución 258/2026, que habilita la creación de productos de seguro de salud prestacional, sin que ello implique avalar que la obligación estatal de protección de la salud de raigambre constitucional, resulte delegable. (7)
Notas
- Resolución SSN 589/2025.
- https://www.laopinionsemanario.com.ar/noticia/accidentes-de-transito-cuanto-cuesta-asistir-a-un-paciente-lesionado-en-la-cabezao-con-fracturas
- En concordancia con el RGAA, resolución 38708/2014.
- “Parque de la Salud de la Provincia de Misiones c/ Rio Uruguay Cooperativa de Seguros Limitada s/ Acción de Cobro” (Juzgado Civil y Comercial N.º 8, 16 de noviembre de 2023).
- Exp. 227218/22. “Estado de la Pcia de Corrientes c/ Seguros Bernardino Rivadavia Cooperativa Limitada y/o s/ Apremio” (6/8/2024).
- Flores Lorena R. c/ Giménez Marcelino O. (6/6/2017) y Mete c/ Mansilla Sergio Alejandro y ot. (11/3/2021).
- Artículo 42, 75 inciso 22 de la Constitución.