Un análisis jurídico preciso sobre las obligaciones del asegurador frente a la denuncia del siniestro, los plazos legales para pronunciarse y pagar, las interrupciones admisibles y las consecuencias del silencio o del incumplimiento, a la luz de la Ley de Seguros y la jurisprudencia. La nota pertenece al destacado abogado especializado en derecho de seguros Carlos Facal, quien examina los límites de la actuación del asegurador y la centralidad del principio de buena fe en la liquidación de siniestros.
El asegurador tiene la obligación de pronunciarse oportunamente sobre el derecho del asegurado y, en su caso, proceder a la liquidación y pago del siniestro. La Ley de Seguros establece un sistema de cargas, plazos y consecuencias jurídicas que busca equilibrar la posición de las partes, evitando dilaciones indebidas y prácticas contrarias a la buena fe. El presente trabajo analiza el régimen legal aplicable al pronunciamiento del asegurador, los plazos para expedirse y pagar, las interrupciones admisibles y los efectos del incumplimiento.
1. El punto de partida: la denuncia del siniestro
El régimen legal se activa a partir de la denuncia del siniestro o desde el momento en que el asegurador toma conocimiento de su ocurrencia. Conforme al artículo 46 de la Ley de Seguros, el tomador, el asegurado o quien tenga derecho al eventual cobro de la prestación, debe denunciar el hecho dentro de los tres días de haberlo conocido. Se trata de una carga informativa y no de una obligación en sentido estricto.
“El silencio del asegurador, vencidos los plazos legales, importa aceptación del derecho del asegurado a ser indemnizado”
La denuncia puede ser realizada por un tercero, aún sin mandato, y debe dirigirse al asegurador o a su agente institorio.
Resulta innecesaria cuando el hecho es notorio (ej. Incendio de Ezeiza), cuando el asegurador ya lo conoce o cuando ha intervenido directamente en el evento dañoso.
2. Deberes del asegurador frente al conocimiento del siniestro
Una vez conocido el acaecimiento de un posible siniestro, el asegurador debe ser extremadamente diligente en verificar: (i) la vigencia material y financiera de la cobertura, (ii) la efectiva ocurrencia del hecho denunciado y sus circunstancias, y (iii) la extensión de la prestación a su cargo.
Para cumplir con tales fines, la ley autoriza al asegurador a requerir al tomador, asegurado o derechohabiente la información o documentación razonablemente disponible que pudiera obrar en su poder. Este requerimiento debe realizarse de una sola vez para evitar dilaciones y alargamiento de los tiempos, salvo que surjan necesidades no previsibles al momento de la primera solicitud. La jurisprudencia ha señalado que la exigencia de documentación adicional en el último día del plazo para pronunciarse, sin causa justificada, vulnera el principio de buena fe.
Asimismo, el asegurador puede consultar actuaciones judiciales o administrativas y constituirse como parte civil en una causa penal, sin que ello lo habilite, por sí solo, a la suspensión de los plazos legales.
3. Requerimientos inconducentes y sus efectos
En la práctica, no es infrecuente que el asegurador solicite documentación innecesaria, inconducente o de imposible obtención para el asegurado o los beneficiarios. Ejemplos típicos son el pedido de historia clínica en seguros de vida de saldo deudor con antigüedad suficiente para excluir la preexistencia salvo posible planteo de reticencia (1), la exigencia de dosaje alcohólico cuando el fallecimiento fue consecuencia de un accidente automovilístico (2), o la solicitud de declaratoria de herederos cuando los beneficiarios son ascendientes, descendientes o el cónyuge (3).
“El pronunciamiento debe ser expreso o tácito, pero en todos los casos -trátese de aceptación o rechazo- claro, completo, con expresión de causa y debidamente fundado”
En estos supuestos, corresponde intimar al asegurador a expedirse sin la documentación improcedente y a proceder al pago. Además, cuando se solicita documentación complementaria, el asegurador no puede alegar inexistencia de contrato o falta de cobertura financiera, salvo que tales extremos no hubieran sido verificables sin el aporte de la documentación requerida.
Cada requerimiento o actuación razonable destinada a la liquidación del siniestro interrumpe tanto el plazo para pronunciarse como el curso de la prescripción, conforme al artículo 58 de la Ley de Seguros, siempre que la demora no sea imputable al asegurado.
4. Para pronunciarse y pagar
La normativa distingue entre seguros de daños patrimoniales y seguros de personas. En los primeros, rige el artículo 56 de la Ley de Seguros: el asegurador dispone de treinta días para liquidar el siniestro y de quince días adicionales para efectuar el pago, contados desde la estimación del valor indemnizable.
En los seguros de personas, resulta aplicable el artículo 49: el pago debe realizarse dentro de los quince días de recibida la denuncia del siniestro o de presentada la documentación complementaria solicitada con fundamento en el artículo 46. En estos casos, no se precisa estimar un daño patrimonial, sino únicamente de verificar la ocurrencia del evento y abonar la suma pactada en la póliza.
Los plazos previstos en los artículos 46 y 49 sólo pueden ser modificados en beneficio del asegurado, conforme al artículo 158, mientras que el artículo 56 es de carácter imperativo. El asegurador no puede suspender los plazos a la espera de lo que se resuelva en procesos penales, civiles o laborales. El silencio del asegurador, vencidos los plazos legales, importa aceptación del derecho del asegurado a ser indemnizado.
La aceptación tácita no implica reconocimiento automático de la cuantía del daño, que deberá ser acreditada. Sin embargo, dicha aceptación produce efectos jurídicos relevantes, salvo que se pruebe falsedad o exageración fraudulenta de los daños, conforme al artículo 48 de la Ley de Seguros.
5. El pronunciamiento del asegurador
El pronunciamiento debe ser expreso o tácito, pero en todos los casos -trátese de aceptación o rechazo- claro, completo, con expresión de causa y debidamente fundado.
6. La liquidación del siniestro
En la verificación del siniestro y la valuación de los daños intervienen los liquidadores de siniestros y averías, regulados por la normativa de la Superintendencia de Seguros de la Nación. La designación de un liquidador por parte del asegurador implica la renuncia a invocar causales de liberación conocidas con anterioridad, de acuerdo con el artículo 79 de la Ley de Seguros.
Los liquidadores son profesionales independientes, inscriptos en un registro oficial, cuyos informes constituyen elementos de juicio para el asegurador, sin obligarlo frente a terceros. El asegurado, por su parte, puede designar un representante para intervenir en las diligencias de verificación y liquidación, a su costa, conforme al artículo 75.
Los gastos de liquidación están a cargo del asegurador, salvo que deriven de indicaciones inexactas del asegurado.
“El régimen legal del pronunciamiento del asegurador y de la liquidación del siniestro se estructura sobre los principios de buena fe, celeridad y protección del asegurado”
La ley también prevé la posibilidad de una valuación pericial conjunta y prohíbe al asegurado introducir modificaciones en las cosas dañadas.
Finalmente, cuando el asegurador ha reconocido el derecho del asegurado y estimado el daño, este último puede reclamar un pago a cuenta si la liquidación no concluye dentro del mes siguiente a la denuncia, el cual no podrá ser inferior al cincuenta por ciento de la prestación reconocida u ofrecida, según el artículo 51.
Conclusión
El régimen legal del pronunciamiento del asegurador y de la liquidación del siniestro se estructura sobre los principios de buena fe, celeridad y protección del asegurado. El respeto estricto de los plazos y de las cargas informativas no solo constituye una exigencia legal, sino también una condición indispensable para la confianza en el sistema asegurador y para la efectiva tutela de los derechos de los asegurados y beneficiarios.
1 Para que proceda un planteo de reticencia el asegurador tuvo que haber pedido una declaración sobre el estado del riesgo mediante un cuestionario específico.
2 La culpa grave siempre está cubierta en el seguro de fallecimiento (arts. 135 y 158 LS)
3 Art. 2337 CCyCN