Claims made: la cláusula que todos usan y pocos comprenden

El sistema de depósito de planes previsto en las resoluciones 197/2024, 392/2024 y 384/2025 de la Superintendencia de Seguros de La Nación (SSN), modificatoria del artículo 23 del Reglamento General de la Actividad Aseguradora, es viable en el ramo del seguro de Responsabilidad Civil médica (RC Médica).

La modalidad permite al Asegurador, la creación del contenido del contrato, pudiendo operar de manera inmediata, sin aguardar la aprobación del producto. No obstante, el mercado en general, continúa utilizando en la cobertura considerada, modelos contractuales aprobados hace más de 30 años, con un clausulado complejo, pasible de cuestionamiento a la luz de la propia resolución citada, artículos 985 y 988 del Código Civil y Comercial (1)

En estas líneas se abordará un tipo de cláusula habitual en la RC médica, denominada CLAIMS MADE. La última resolución citada (2) regula específicamente sobre las mismas, exigiendo: que se adviertan en forma destacada en el formulario de solicitud de seguro y condiciones particulares, incluyendo en estas últimas una nota explicativa con los alcances y funcionamiento de la cobertura. Agrega asimismo que debe otorgarse en forma automática un período extendido de denuncias de tres años sin requerir pago de prima adicional.

Reseña y cuestionamiento

Me permito a esta altura del relato, una somera revisión de estas disposiciones, partiendo para tal fin, de la definición de la cobertura de RC prevista en la LS, artículo 109: “El asegurador se obliga a mantener indemne al asegurado por cuánto deba a un tercero en razón de la responsabilidad prevista en el contrato, a consecuencia de un hecho acaecido en el plazo convenido”.

“La cláusula claims made lleva décadas instalada en las pólizas de mala praxis médica”

Vale decir que se exige que el hecho generador de responsabilidad ocurra durante el plazo de vigencia de la póliza. Contrariamente, la cobertura claims made, presupone, en su modelo puro, que la póliza esté vigente, además, al momento del reclamo del tercero.

Es así que algunos autores entienden que dicha modalidad está prohibida, por imperio de lo establecido en el citado artículo, que sería inmodificable (3).

Al respecto, el artículo 158 de la LS, define qué artículos son o no modificables, y cuáles, en favor del asegurado. El 109 no consta como expresamente inmodificable, ni tampoco se menciona como aquellos modificables sólo en beneficio del asegurado. En consecuencia, queda por definir, discrecionalmente, si, por su naturaleza, puede o no reformularse.

El origen de las CLAIMS MADE surge por la necesidad de dar cobertura cuándo el hecho que genera el daño y el momento de reclamación no coinciden razonablemente en el tiempo. Ello adquiere relevancia, frente a plazos de prescripción considerablemente extensos.

Se dice que estas cláusulas nacieron para cubrir siniestros llamados “long tail”, de cola larga. De no implementarse esa cobertura, una Aseguradora se veía expuesta a afrontar un siniestro acaecido 8 ó 9 años de vencida la vigencia de la póliza, sin la reserva técnica suficiente, debiendo no obstante ampararlo por imperio de la cobertura en base a la ocurrencia, en tanto no estuviera prescripta la acción del tercero reclamante.

En la década del 60, en Londres, se comienza a ofrecer estas nuevas alternativas de asegurar la mala praxis para hospitales y médicos (4) y luego se extienden en la década del 70 en los EEUU, tras la aparición tardía de síntomas de una enfermedad mortal, hasta entonces desconocida (asbestosis).

En nuestro país, las primeras pólizas con cláusulas Claims Made surgen en los años noventa, en oportunidad de liquidarse el INDER (Reasegurador estatal).

Los Aseguradores debieron salir a buscar reaseguradores en el exterior, que exigían esta cobertura, por haber sufrido las consecuencias de siniestros tardíos. De esta forma se limitó la obligación del Asegurador a cubrir sólo los reclamos formulados durante la vigencia de la póliza o en un plazo adicional acotado a la finalización de la vigencia (5).

“La cobertura claims made, presupone, en su modelo puro, que la póliza esté vigente, además, al momento del reclamo del tercero”

En cuánto a la jurisprudencia sobre la validez de estas disposiciones contractuales, no resulta ser pacífica (6): se ha declarado su nulidad, en el sistema denominado puro, esto es, cuándo se exige que el hecho y el reclamo sobrevengan durante la vigencia de la póliza, más se la ha validado en aquellos supuestos en los que la póliza prevé un plazo de extensión de denuncias para reclamos sobrevenidos una vez expirada su vigencia.

En derecho comparado es interesante el abordaje en España, en dónde se incorpora en la Ley de Seguros esta cobertura en base a la fecha del reclamo, bajo determinados presupuestos: que conste la aceptación por escrito del asegurado, y cumplir con un determinado plazo de cobertura mínimo (7).

Se distingue en esa legislación entre cláusulas de cobertura posterior, o retroactiva. Las primeras, apuntan a cubrir reclamos hechos vencida la vigencia de la póliza, pero por eventos acaecidos durante su vigencia (cláusulas prospectivas). Las segundas, amplían la cobertura a hechos acaecidos con antelación al comienzo de la vigencia de la póliza (cláusulas retrospectivas) (8).

Las pólizas locales con CLAIMS MADE contienen ambos tipos de cláusulas combinadas, generalmente con una redacción poco clara.

“La jurisprudencia sobre la validez de estas disposiciones contractuales no resulta ser pacífica”

No es un dato menor señalar que el plazo de prescripción para la responsabilidad civil contractual, en España, es de 5 años, según el Código Civil Español. (9)

Prescindir de las Claims Made

Pues bien, tras esta acotada revista, estimo oportuno preguntarnos si, en la actualidad y en nuestro país, estas disposiciones son o no necesarias.

Pudieron resultar útiles mientras el plazo de la prescripción era decenal, más esa utilidad comienza a desdibujarse en un contexto en dónde la prescripción de la acción por RC contractual o extracontractual, se unifica en 3 años (10).

Ese será el límite del tercero para ejercer la acción, ya no 10 años. Sin embargo, la SSN las sigue avalando.

Me temo que contrariamente al interés inicial de limitar la responsabilidad del Asegurador, la misma termine ampliándose. Procuraré plasmar con un ejemplo ese posible escenario: contemplando el plazo de retroactividad y el plazo adicional de extensión de denuncias que contienen estas pólizas, se llega habitualmente a un período de cobertura cercano a los 10 años, vencida su vigencia.

Pensemos en la siguiente hipótesis: médicos asegurados, demandados judicialmente, que contesten demanda con abogado propio, sin oponer excepción de prescripción, por omisión, o confiados en que la póliza con cláusulas CLAIMS MADE, cubrirá de todas formas dicho reclamo, sobrevenido, por ejemplo, luego de transcurridos 6 años de una intervención médica. ¿Hasta qué punto la Aseguradora como citada en garantía podría oponer válidamente esa defensa, en tales procesos, si en la póliza está concediendo cobertura por un lapso mayor de tres años? ¿No implicaría tal cláusula por sí sola, una renuncia a oponer tal defensa?

“Me temo que contrariamente al interés inicial de limitar la responsabilidad del Asegurador, la misma termine ampliándose”

Desde este razonamiento, es que se aprecia la ampliación de responsabilidad del Asegurador más allá del límite legal, e incluso, por qué no, la afectación de la seguridad jurídica ínsita en materia de prescripción.

Por lo demás, los defensores de estas cláusulas, pueden apelar a algún otro fundamento para insistir en mantenerlas vivas, centrándose para ello en el cómputo inicial de ese plazo trianual.

En este punto, de acuerdo con lo dispuesto en el CCYCN, el transcurso del plazo de prescripción comienza el día en que la prestación es exigible (11).

Puntualmente, en materia de RC médica, en la mayoría de los casos considerados, ese término comenzará a correr desde el acto u omisión médica reprochable.

Sin embargo, se advierte una zona gris cuándo el paciente o derechohabiente alegan tomar conocimiento del daño, con fecha muy posterior, en ocasiones, ya vencido el plazo tres años desde la acción u omisión médica cuestionada.

En tales circunstancias, si la póliza vigente al momento del acto u omisión médica perdió vigencia, pareciera adquirir relevancia, una vez más las CLAIMS MADE.

“Se advierte una zona gris cuándo el paciente o derechohabiente alegan tomar conocimiento del daño, con fecha muy posterior”

Al respecto, se ha dicho que, “la prescripción comienza a correr desde el día en que el hecho ilícito se produjo; pero si la víctima lo ignoraba, el plazo empieza a correr desde que el hecho y su autor llegaron a su conocimiento, a menos que la ignorancia provenga de una negligencia culpable” (12).

Conforme se desprende de varios pronunciamientos judiciales, esta argumentación de corrimiento del conocimiento del daño, se utiliza a menudo como artimaña legal para sortear el plazo de la prescripción sobrevenida desde el hecho generador de la RC (13).

Alternativa superadora

Ahora bien, en vez de pregonar, para los supuestos de toma conocimiento tardía del daño, las coberturas en base CLAIMS MADE, ¿por qué no apuntar a la regulación de un seguro obligatorio de RC profesional médica?

Si fuera exigible, esta distinción sobre el comienzo del cómputo de los tres años, perdería relevancia en lo que respecta a la cobertura, en tanto, el reclamo encuadraría o bien dentro de la póliza vigente al momento del acto u omisión médica generadora del daño, o, en su defecto, en la que rija a la fecha de la toma de conocimiento del daño. En ambos casos, la pretensión del paciente sería satisfecha en la medida de una u otra póliza, en virtud de esa obligatoriedad del seguro, sin forzar la vigencia de la póliza ni la letra del artículo 109 de la LS.

En pos de esa obligatoriedad, se advierte que uno de cada cuatro médicos reciben este tipo de reclamos, con un incremento de las condenas del 500% en apenas 5 años (14).

Y a propósito de lo propuesto, en España (ley 40/2003), y en varios estados de los EEUU, este seguro resulta efectivamente obligatorio.

Podría resultar eficaz adoptar una modalidad colectiva de cobertura, en dónde los Colegios de Médicos revistan la condición de tomadores y supervisores del cumplimiento de esta exigencia, aprovechando la experiencia de tales entidades en estos seguros, al ofrecerse como beneficio a sus matriculados.

“¿Por qué no apuntar a la regulación de un seguro obligatorio de RC profesional médica?”

En nuestro país, ni la ley 17132/1967 en lo relativo al ejercicio de la medicina, ni la ley 26529 /2009, sobre Derechos del Paciente, ni la ley 27797/2025, que regula un marco nacional de calidad y seguridad sanitaria, mencionan siquiera la necesidad de un seguro de mala praxis médica.

Adviértase que bastaría el agregado de un precepto en alguna de esas normativas, a nivel nacional, para permitir la reglamentación de la SSN y luego esperar la ratificación o adhesión de las provincias.

Obviamente, la obligatoriedad debiera prever sumas suficientes, desafío no exclusivo de esta cobertura, en contextos inflacionarios.

Si se comparte esta propuesta, ¿por qué no trabajar de manera interdisciplinaria y desde el rol que ocupemos en este mercado, en un proyecto de reforma legislativa que incorpore la obligatoriedad de esta cobertura y, aprovechando el sistema de depósito de planes, crear una póliza cuyo contenido sea claro y responda a las necesidades efectivas del profesional asegurable? La concreción de ese posible desafío, sin duda menos pretencioso que apuntar a una ley de seguro obligatorio automotor eternamente postergada, desde el razonamiento propiciado, podría implicar el adiós, a las poco amigables CLAIMS MADE, al menos, en la cobertura aquí considerada.