El fraude en seguros es una problemática histórica que debilita la sostenibilidad del sistema, eleva costos para los asegurados honestos y erosiona la confianza en el sector. En este artículo, Daniel López Bogado, Perito Liquidador de Siniestros y Averías, ofrece una mirada profunda sobre sus causas, modalidades y consecuencias, ponderando el rol clave del PAS. Esta publicación se realiza en el marco del convenio de colaboración entre la Asociación Argentina de Liquidadores y Peritos de Siniestros (AALPS) y FAPASA.
Recuerdo que mi primer contacto con el fraude en seguros fue de niño mirando un episodio de “Los Tres Chiflados” en la vieja TV blanco y negro de mis padres, cuando los protagonistas cuidaban a una mujer en sillas de ruedas por un supuesto accidente, y debido a la torpeza de éstos, esta señora debió ponerse de pie imprevistamente delante del inspector del seguro, en momentos que éste le estaba entregando el cheque con la indemnización, saltando a la luz el vil engaño.
Es evidente que el fraude en seguros existió desde tiempos inmemoriales, sea donde sea, y no es privativo de nuestro maravilloso país.
Todos sabemos que las constantes crisis económicas que sacuden a nuestra nación crean un caldo de cultivo esencial para el aumento de los casos de intento de fraude haciendo un culto a la cuestión, inclusive algunas veces alentado por figuras públicas en las redes, como lo fue ese famoso video viral del ex futbolista “Turco” García, que le enseñaba a un ciudadano de origen brasilero en como “pasar” las ruedas desgastadas como robadas al seguro.
Este flagelo es una amenaza constante que debilita la sostenibilidad del sistema, y hace que los asegurados honestos (la mayoría) paguen las consecuencias de unos pocos, con aumentos de primas, restricciones a las coberturas, e inclusión de franquicias deducibles en las pólizas, que hacen que el seguro ya no sea tan apetecible contratar, en adición a la poca cultura aseguradora que ya existe, atentando contra la ya vapuleada confianza en el sistema.
En la República Argentina, los liquidadores de siniestros son actores clave en la verificación de daños, y ofrecen una visión privilegiada sobre cómo operan los intentos de estas maniobras fraudulentas, y cómo afectan al conjunto de los asegurados.
Tipos de fraude y su impacto en el sistema
Recordemos que se considera fraude a toda maniobra intencional destinada a obtener un beneficio económico ilegítimo mediante la falsificación, exageración o simulación de un siniestro, que puede ser cometido por asegurados, terceros o incluso otros participantes internos del sistema (como peritos, talleres, médicos, abogados, y hasta en algunos casos por Productores de Seguros).
“El fraude en seguros no es un delito menor: afecta al sistema en su conjunto y lo pagan, en definitiva, los asegurados honestos”
Existen dos modalidades bien marcadas, el “Fraude Blando”, que es el cometido por el “ciudadano de a pie”, cuando se magnifican daños o pérdidas reales, o se simulan siniestros de baja cuantía, como ser robos de ruedas en automotores, electrodomésticos en hogar, o averías en maquinarias de alguna pyme.
En tal sentido, muchos individuos justifican el intento de fraude como una forma de recuperar lo que pagaron oportunamente en primas, como si las Compañías fueran entes de beneficencia, sin considerar que perjudican a todo el sistema asegurador, tomando a la ligera tal accionar.
Por otro lado, tenemos el “Fraude Duro”, donde un grupo de “personajes”, haciendo las veces de “asociaciones ilícitas” están las 24 horas del día, los 365 días del año, pergeñando en como engañar a las Compañías de Seguros, simulando siniestros inexistentes.
Los Peritos Liquidadores de Siniestros y Averías son los encargados de evaluar los daños reportados y verificar si el siniestro encuadra dentro de las condiciones contractuales de la póliza, pero ello hoy no alcanza, porque además tienen la obligación de hacer las veces de investigadores, tarea que no todos están preparados o bien delegan dicha tarea en estudios más especializados y con más experiencia en la investigación de siniestros.
Una rama de esos liquidadores matriculados ante la Superintendencia de Seguros de la Nación, se dedican más a fondo en la investigación de siniestros, a los fines de identificar inconsistencias, ahondar en las irregularidades y, detectar el intento de fraude, obviamente de acuerdo a los lineamientos marcados previamente por la Compañía cuando se deriva el caso.
“En Argentina, entre el 20% y el 45% de los siniestros denunciados presentan indicios de fraude, una cifra alarmante que evidencia la magnitud del problema”
Existen patrones y señales “de manual” en los siniestros fraudulentos, pero a veces no alcanza con sospechar, hay que demostrarlo, e intentar que el individuo deponga su actitud y acceda a suscribir el “Acta de Desistimiento”, a los fines que el asegurador de la baja del siniestro en sus registros, y no deba reservarlo en su contabilidad hasta su prescripción.
La detección del fraude: actores clave y desafíos
La SSN acertadamente en el año 2014 dictó la Resolución 38477 “Normas sobre políticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude”, que se trata de un documento de contenidos teóricos y prácticos que propicia el compromiso de todos los actores del sector para combatir el fraude en los seguros.
Lamentablemente, las estadísticas sobre siniestralidad y fraudes en el sector son limitadas y estimadas de acuerdo a quien las confecciona, dado que no se cuenta con un sistema centralizado desde el órgano de contralor (SSN), como sí lo tiene el sistema bancario y/o financiero a través del Banco Central de la República Argentina (BCRA), donde con solo el CUIT / CUIL de cualquier ente o persona jurídica se obtiene fácilmente su historial de deudas y el estado del cumplimiento de las mismas.
En nuestra actividad contamos principalmente con el CESVI que abarca cerca de un 70% del mercado asegurador y solo tienen acceso las Compañías de Seguros adheridas; el SISTEMA IRIS de la SSN que solo recopila siniestros de cascos en automotores (actualmente con problemas en la consulta); y el SISTEMA FENIX que solo tiene acceso los liquidadores de siniestros adheridos a la Asociación Argentina de Liquidadores y Peritos de Siniestros (AALPS), aclarándose que no todos los liquidadores matriculados ante la SSN están asociados a dicho organismo.
Se estima que entre el 20% y el 45% de los siniestros denunciados tienen indicios de fraude, lo cual incluye eventos inexistentes, magnificación de daños, u ocultamiento de exclusiones al contrato de seguros. Como se observa dichos guarismos son bastantes dispares, dependiendo quien los divulgue o con qué fin lo haga, dejando al desnudo que no tenemos estadísticas uniformes en nuestro querido mercado asegurador.
“El triángulo entre productores, compañías y liquidadores es clave para prevenir y combatir el fraude de manera eficaz y coordinada”
No queremos dejar de lado en este artículo, el rol preponderante del Productor Asesor de Seguros en la lucha contra el fraude, que gracias a sus alertas preventivas al trasladar una denuncia de siniestro de alguno de sus clientes, en infinidad de ocasiones se ha podido descubrir y desenmascarar un intento de fraude de un asegurado en perjuicio de una compañía aseguradora.
Por ello existe un triángulo fundamental entre los PAS, las compañías de seguros y los liquidadores de siniestros, los cuales deben interactuar entre sí mancomunadamente, en pos de minimizar los efectos dañosos de los intentos de fraude.
Para finalizar el fraude en seguros en Argentina representa un desafío complejo, donde confluyen factores culturales, económicos, legales y operativos. Los liquidadores de siniestros, desde su rol clave, no solo detectan y desalientan estos hechos, sino que también pueden aportar una visión estratégica para prevenirlos, cuya experiencia práctica debe ser aprovechada por las aseguradoras, los productores de seguros y el Estado mismo para construir un sistema más transparente, justo y eficaz.
(*) Daniel López Bogado es Perito Liquidador de Siniestros y Averías, Director del Estudio DLB & Asociados, Docente del IFTS N° 1 (Tecnicatura en Seguros), y Profesor en la UNLaM (Licenciatura en Seguros).